Шизофрения и аутизм.
Статья первая

Аутизм — это шизофрения?

Введение. Договоримся о терминах. Историческая справка. Статистическое сравнение.
У моего ребенка детская шизофрения или аутизм?
Переходит ли аутизм в шизофрению у детей?
Аутизм — это шизофрения?

Эти вопросы часто всплывают в обсуждениях, дискуссиях, а иногда на научных конференциях. Попытаюсь в серии статей на них ответить.
Автор статьи - детский психиатр Артём Ю. Новиков.

Введение

...начинаем лечить не то и не тем, и это не просто не помогает, но и может навредить..
Простой ответ «детской шизофрении на самом деле не существует» [1] кажется неубедительным. Легко парируется репликами вроде: «Мамочка, у меня сорок лет практики», «Я доктор наук» и подобными.

Последующие действия родителя бывают двух типов.

В первом варианте родитель соглашается, и ребенок получает диагноз «шизофрения». Что может происходить дальше, хорошо описано в статье Портновой А. А. и Сиволапа Ю. П. [2]: начинаем лечить не то и не тем, и это не просто не помогает, но и может навредить.

Во втором варианте родитель начинает спорить: «Вы остолоп и ничего не знаете! У него аутизм, дайте направление на ПМПК (психолого-медико-педагогическая комиссия) и я пойду! Мы сидим на безглютеновой диете и лечимся биомедом!». В итоге обе стороны недовольны друг другом. Родитель уверен в безграмотности конкретного психиатра и потенциально всех остальных. Он не придет за помощью к психиатрам, когда это действительно может понадобиться.

Мне не нравятся оба варианта. Разбираемся в фактах.

Договоримся о терминах

При сравнении аутизма и шизофрении я буду пользоваться понятиями «Расстройства аутистического спектра» (РАС) и «Расстройства шизофренического спектра» (РСШ), что сопоставимо с Autism Spectrum Disorder и Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorder по DSM-5* [3].

За исключением исторической части, термины «аутизм» и «шизофрения» будут использоваться взаимозаменяемо с РАС и РСШ соответственно.
* подробнее про DSM-5 и что входит в Расстройства шизофренического спектра
  • DSM-5 — это диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания [4].
  • Последнее из выпущенных руководств для постановки психиатрических диагнозов.
  • На основании этого руководства мы скоро будем жить, т.к. в недалеком будущем к нам придёт МКБ-11, где раздел по психиатрии почти калька с DSM-5. (МКБ — Международная классификация болезней, сейчас мы живем при десятой версии этой классификации)
  • В руководствах и классификаторах изложены критерии для постановки диагнозов, в т. ч. и психиатрических.
  • У такого подхода к диагностике есть критика. Критики указывают на важные недостатки. Обсуждение критики выходит за рамки настоящего текста.
  • Большинство исследований строятся плюс-минус на основании этих критериев, поэтому их трудно не использовать.
  • По DSM-5 в Расстройства шизофренического спектра входят:
    • Шизотипическое расстройство?
    • Бредовое расстройство
    • Острые и транзиторные психотические расстройства
    • Шизофреноформное расстройство
    • Шизофрения
    • Шизоаффективное расстройство
    • Психотическое расстройство, вызванное употреблением медикаментов/наркотиков
    • Психотическое расстройство вследствии другого медицинского состояния
    • Кататония
    • Кататония связанная с другим психическим расстройством
    • Кататония вследствии другого медицинского состояния
    • Кататония неспецифицированная
    • Другие специфицированные расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства
    • Неспецифицированные расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства

Историческая справка

Аутизм и шизофрения — «родственники» с момента появления этих терминов.

Впервые термин «шизофрения» был введен швейцарским психиатром Эйгеном Блейлером во время его лекции в апреле 1908 года на встрече Немецкой психиатрической ассоциации в Берлине [5] [6]. Он же в 1911 году написал статью, уточняющую его концепцию шизофрении, и ввел термин «аутизм», назвав так один из четырех главных симптомов шизофрении [7] [8].

В 1943 году американский психиатр Лео Каннер впервые ввел термин «аутизм» в отношении детей в англоязычную среду, описав 11 случаев «детского аутизма» [9].

Важно отметить, что «аутизм» из синдрома «детского аутизма» означает нечто совершенно иное, чем «аутизм» из симптоматики шизофрении. Тем не менее, вплоть до начала 1970-х [10] аутизм фактически равнялся детской шизофрении. В терминах царила путаница.

Точки над «i» расставили одни из первых британских детских психиатров Израиль Колвин в 1971 году [11] и Майкл Раттер в 1972 [12]. Статья Майкла Раттера «Пересмотр детской шизофрении» (ориг. Childhood schizophrenia reconsidered) великолепна. Привожу цитаты.
Когда шизофрения начинается как психоз в детстве, это происходит таким образом, который вполне сопоставим с шизофренией у взрослых. Расстройство кажется таким же, и нет никаких причин давать ему специальное название. Диагностический термин «шизофрения» является адекватным. Нет необходимости добавлять определение «детская» в формулировку диагноза. Она точно не большая, чем если бы кто-нибудь настаивал на добавление определений «подростковая», «молодого возраста» или «среднего возраста.
в оригинале
However, when schizophrenia presents as a psychosis in childhood it does so in a way which is basically comparable to that in adults. The disorder seems the same and there is no reason to give the condition a special name. The diagnostic term "schizophrenia" is adequate and there is no need to add the adjective "childhood" any more than one might add the adjective adolescent, young adult, or middle-aged.
Все эти данные указывают на то, что аутизм и шизофрения являются различными расстройствами. Какие есть доказательства, что они похожи, и почему аутизм когда-то считался видом шизофрении? Вероятно, идея возникла потому, что когда аутизм впервые был описан, детские психиатры были чрезмерно заинтригованы вопросом проявлений шизофрении в детстве. Вместо того, чтобы расценивать аутизм как полностью отличное состояние, сначала разумно было предположить, что это может быть очень ранняя разновидность шизофрении. Однако по мере накопления доказательств стало очевидно, что два этих состояния имеют мало общего.
в оригинале
All these findings point to autism and schizophrenia being different disorders. What evidence is there that they are similar and why was autism once regarded as a variety of schizophrenia? Probably the idea arose because at the time autism was first described child psychiatrists were much involved with the issue of how schizophrenia was manifest in childhood. Rather than regard autism as entirely different, it was reasonable at first to suggest that it might constitute a very early variety of schizophrenia. However, as evidence has accumulated it has become apparent that the two conditions have little in common.
После статьи Майкла Раттера критическая точка была пройдена, остальное было делом техники.

Статистическое сравнение

Как понять, есть ли связь между этими двумя заболеваниями?

Распространенность РАС, по данным Всемирной организации здравоохранения, составляет 1 на 160 детей или 0,6% [13]. По данным США, несколько больше: 1 на 59 детей или 1,7% [14]. Для упрощения предположим, что распространенность аутизма равна 1%.
Если связи нет, то среди 100 человек с РШС будет 1 человек с РАС, или в 1% случаев.

Что говорят исследования?
Данные указывают, что связь есть. Если человек болен шизофренией, то вероятность того, что у него есть еще и РАС, больше, чем в среднем по популяции.

А что с распространенностью шизофренического спектра среди людей с РАС?

Как часто вообще встречается РСШ? Данные говорят, что примерно у 1 из 200 человек или 0,5% случаев [18] [19].
Следовательно, если эти состояния не связаны, мы можем предсказать, что среди 200 людей с РАС у одного диагностируют РСШ, или в 0,5% случаев.

Что говорят исследования?

Из представленных исследований любопытна работа 2004 года Stahlberg и соавторов [23]. Только в ней дана разбивка по частоте диагнозов РСШ в каждом из подтипов РАС. Согласно классификации, которой пользуется Stahlberg, подтипов РАС пять, но он пользуется тремя: аутизм, синдром Аспергера, первазивное расстройство развития. По данным Stahlberg, в подтипе РАС «аутизм» РСШ не встречается. Зато встречается в подтипах РАС «синдром Аспергера» и «первазивное расстройство развития».

Что нам дают данные таблиц?

На основании этих данных мы можем сказать, что риск постановки диагноза, входящего в Расстройства шизофренического спектра, человеку с РАС в течение жизни от 6 до 69 раз выше, чем в среднем по популяции.

Что это значит?
Почти ничего, кроме того, что какая-то связь есть.
Надо сравнивать дальше! Областей для сравнения много.

В следующих статьях:

  • Похожи ли аутизм и шизофрения проявлениями?
  • Есть ли общая генетика?
  • Может быть, есть одинаковые средовые факторы?
  • Вдруг если прямо в голову заглянуть (например, сделать МРТ), то найдем что-то одинаковое? Или разное?
  • Как можно это объяснить, и будут ли правдоподобны наши объяснения?
* Список литературы и ссылки на источники:
[1] Интервью. Эрик Рубинштейн: "Детской шизофрении на самом деле не существует" на сайте фонда "Выход" https://outfund.ru/erik-rubinshtejn-detskoj-shizofrenii-na-samom-dele-ne-sushhestvuet

[2] ДВА СЛУЧАЯ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИПСИХОТИКОВ В ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ А. А. Портнова, Ю. П. Сиволап журнал "Неврологический вестник", 2019, № 1 kgmu.kcn.ru/files/nv/nd_publ-2019_sp1.pdf

[3] Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm

[4] DSM-5 на Википедии ru.wikipedia.org/wiki/DSM-5

[5] Bleuler E: Die Prognose der Dementia praecox (Schizophreniegruppe). Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und psychischgerichtliche Medizin 1908; 65:436−464

[6] Fusar-Poli, P., & Politi, P. (2008). Paul Eugen Bleuler and the Birth of Schizophrenia (1908). American Journal of Psychiatry, 165(11), 1407−1407.

[7] Bleuler. Dementia Praecox: Or the Group of Schizophrenias. New York: International Universities Press; 1911.

[8] Stotz-Ingenlath, G. (2000). Epistemological aspects of Eugen Bleuler's conception of schizophrenia in 1911. Medicine, Health Care and Philosophy, 3(2), 153−159.

[9] Kanner L. (1943). "Autistic disturbances of affective contact". Nerv Child. 2: 217—50.

[10] Pina-Camacho, L., Parellada, M., & Kyriakopoulos, M. (2016). Autism spectrum disorder and schizophrenia: boundaries and uncertainties. BJPsych Advances, 22(5), 316−324.

[11] Kolvin, I. (1971). Studies in the childhood psychoses I. Diagnostic criteria and classification. The British Journal of Psychiatry, 118(545), 381−384.

[12] Rutter, M. (1972). Childhood schizophrenia reconsidered. Journal of Autism and Developmental Disorders, 2(3), 315−337.

[13] www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/autism-spectrum-disorders

[14] www.cdc.gov/ncbddd/autism/data.html

[15] Sporn, A. L., Addington, A. M., Gogtay, N., Ordoñez, A. E., Gornick, M., Clasen, L., … & Sharp, W. S. (2004). Pervasive developmental disorder and childhood-onset schizophrenia: comorbid disorder or a phenotypic variant of a very early onset illness?. Biological psychiatry, 55(10), 989−994.

[16] Rapoport, J., Chavez, A., Greenstein, D., Addington, A., & Gogtay, N. (2009). Autism spectrum disorders and childhood-onset schizophrenia: clinical and biological contributions to a relation revisited. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 48(1), 10−18.

[17] Davidson, C., Greenwood, N., Stansfield, A., & Wright, S. (2014). Prevalence of A sperger syndrome among patients of an E arly I ntervention in P sychosis team. Early intervention in psychiatry, 8(2), 138−146.

[18] www.nimh.nih.gov/health/statistics/schizophrenia.shtml

[19] Goldner, E. M., Hsu, L., Waraich, P., & Somers, J. M. (2002). Prevalence and incidence studies of schizophrenic disorders: a systematic review of the literature. The Canadian Journal of Psychiatry, 47(9), 833−843.

[20] Mouridsen, S. E., Rich, B., & Isager, T. (2008). Psychiatric disorders in adults diagnosed as children with atypical autism. A case control study. Journal of neural transmission, 115(1), 135−138.

[21] Billstedt, E., Gillberg, C., & Gillberg, C. (2005). Autism after adolescence: population-based 13-to 22-year follow-up study of 120 individuals with autism diagnosed in childhood. Journal of autism and developmental disorders, 35(3), 351−360.

[22] Hofvander, B., Delorme, R., Chaste, P., Nydén, A., Wentz, E., Ståhlberg, O., … & Råstam, M. (2009). Psychiatric and psychosocial problems in adults with normal-intelligence autism spectrum disorders. BMC psychiatry, 9(1), 35.

[23] Stahlberg, O., Soderstrom, H., Rastam, M., & Gillberg, C. (2004). Bipolar disorder, schizophrenia, and other psychotic disorders in adults with childhood onset AD/HD and/or autism spectrum disorders. Journal of neural transmission, 111(7), 891−902.

[24] Joshi, G., Petty, C., Wozniak, J., Henin, A., Fried, R., Galdo, M., … & Biederman, J. (2010). The heavy burden of psychiatric comorbidity in youth with autism spectrum disorders: A large comparative study of a psychiatrically referred population. Journal of autism and developmental disorders, 40(11), 1361−1370.
~
Made on
Tilda